各设区市医保局、平潭综合实验区社会事业局：

《福建省“十五五”全民医疗保障规划》已经福建省医疗保障局党组会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

福建省医疗保障局

2026年10月30日

（此件主动公开）

福建省“十五五”全民医疗保障规划

为推动福建省医疗保障事业高质量发展，根据《全民医疗保障“十五五”规划》《福建省国民经济和社会发展第十五个五年规划纲要》，制定本规划。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述，认真落实习近平总书记在福建考察时的重要讲话精神，坚持以人民健康为中心，以改革创新为动力，进一步健全多层次医疗保障体系，服务医药卫生事业和医药产业，加快健康福建建设，保障全人群、全生命周期健康。

到2030年，“公平、法治、安全、数智、协同、科学”六个医保建设取得突破性成效，多层次医疗保障体系不断健全，我省医疗保障事业整体发展持续位居全国前列，人民群众获得感、幸福感进一步提升。

注：“十五五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95%以上。

二、健全多层次全民医疗保障体系

（一）完善基本医疗保险制度

深入实施全民参保计划，巩固提升基本医保覆盖面，推动未参加职工基本医疗保险且未享有国家其他医疗保障的公民依法参加城乡居民基本医疗保险。加强职工基本医疗保险参保登记、监管和缴费稽核，持续提高职工基本医疗保险的参保人数占比。完善城乡居民基本医疗保险筹资机制，推动筹资水平与经济社会发展、财政可负担程度、居民人均可支配收入等相匹配。拓宽筹资渠道，鼓励有条件的集体经济组织、慈善组织补助居民参保缴费。探索对婴幼儿参加基本医疗保险提供资助。

落实医疗保障待遇清单制度。巩固基本医保门诊与住院待遇水平，报销政策向基层倾斜。结合经济社会发展和基金承受能力，遵循国家待遇保障政策调整指引，协同医保领域综合改革政策措施，巩固提升城乡居民住院待遇水平。健全门诊共济保障机制，推动门诊特殊病种保障制度规范统一。

深化医保省级统筹改革。完善职工基本医疗保险省级统筹调剂制度，2029年前建立城乡居民基本医疗保险省级统筹调剂制度。坚持事前统筹调剂，规范筹资和待遇政策，落实基金分级管理，强化绩效评价。

（二）增强生育保险保障功能

巩固扩大生育保险覆盖面，支持将参加职工基本医疗保险的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员同步纳入生育保险。全面落实由失业保险基金为领取失业保险金人员代缴职工医保（含生育保险）费政策。全面落实参保女职工享受国家法定产假生育津贴待遇。稳步提升生育医疗费用保障水平，居民医保产前检查可参照门诊特殊病种待遇支付，全面实现我省参保人在省内医保定点住院分娩政策范围内医疗费用“无自付”。按规定将临床亟需、技术成熟、安全可靠的医疗服务项目纳入保障范围。

（三）完善医疗保障制度

提升大病保险和医疗救助保障水平。支持有条件的统筹区探索职工大额医疗费用补助和居民大病保险制度融合。完善医疗救助制度，实施分层分类医疗救助，做好高额医疗费用负担患者监测预警。健全防范化解因病返贫致贫长效机制。

引导支持商业健康保险、慈善捐赠、工会职工互助、企业补充医疗保险等其他保障力量发挥作用。支持普惠型商业医疗保险发展。支持根据商保公司申请开展“直赔快赔”同步结算服务。探索职工医疗互助与职工医保的同步结算。鼓励定制型商业医疗保险与慈善救助衔接，重点保障罕见病等特殊群众医疗费用。

三、推行长期护理保险制度

（四）全面建立长期护理保险制度

稳妥有序推进长期护理保险制度建设，到2028年基本建立与我省经济发展水平相适应、覆盖全省的长期护理保险制度。建立健全互助共济、责任共担的多元筹资机制，坚持公平适度保障。规范长期护理保险管理运行机制，推动长期护理服务体系健康可持续发展。探索推进建设多层次长期护理保障体系。

（五）完善长期护理保险配套政策

执行全国统一的长期护理保险失能等级评估标准，建立健全评估人员规范化培训机制和长期照护师培养培训机制，常态化开展长期照护师职业技能等级认定。执行国家统一的长期护理保险服务项目目录，根据服务提供方式等实行差别化待遇保障政策。

（六）提升长期护理服务能力

健全长期护理保险经办体系，加强长期护理保险定点评估机构和护理服务机构管理。完善对各类管理服务对象的评价和激励约束机制，强化定点机构协议管理和智能审核，规范文书管理。完善长期护理保险服务质量评价和监督制度，健全费用控制激励约束机制。健全失能人员照护体系，促进长期护理服务供给能力提升。支持基层医疗机构整合资源，利用闲置床位提供长期护理服务。鼓励有条件的基层医疗卫生机构依规申请纳入长期护理保险定点管理。

四、深化医药服务改革

（七）深化医保支付方式改革

持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。深化住院支付方式改革，全面推进按病组（DRG）/病种分值（DIP）付费融合发展，推进对精神疾病、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病实施按床日付费。推进门诊支付方式改革试点，探索门诊慢性病按人头付费等门诊支付方式。探索符合中医药特色的医保支付方式，支持试点中医优势病种按病种付费。完善医保支付方式改革配套机制建设，健全综合考虑医疗机构的医疗水平、专科特色、病组结构、绩效考核、协议履行情况等因素的系数加成机制，探索跨省异地就医疑难危重病种扶持与支付机制。推动按年龄维度细分病组（病种）支持“一老一小”疾病诊疗。鼓励有条件的统筹区根据病种付费运行实际情况和医保基金承受能力，选择固定费率法、浮动费率法、弹性费率法三种费率确定方式。持续完善我省特例单议系统，提升特例单议评审效率，常态化做好数据定向发布。

（八）完善医药价格和药品耗材采购管理

规范运行医疗服务价格动态调整机制，建立健全医疗服务价格分类形成机制，逐步优化不同类型医疗服务价格体系。全面落实国家医疗服务价格项目立项指南，加强医疗服务价格项目新增管理，落实医疗服务价格预立项制度。规范化制度化常态化推进药品耗材集中带量采购。强化药品耗材集中带量采购执行，协同行业主管部门加强医疗机构报量和履约情况监督。落实国家药品价格形成机制，探索挂网价格与医疗机构议定价格合理联动。严格落实药品耗材挂网规则，完善价格监测预警和风险处置。强化挂网价格治理，引导药品耗材价格在合理区间运行。落实医药价格和招采信用评价制度，纵深推进医药价格治理。

（九）支持医药创新高质量发展

发挥医保战略购买作用，支持高水平医院高质量发展，支持公立医疗机构在坚持公益性、保障基本医疗服务供给的基础上，提供多元化医疗服务。优化新增医疗服务价格项目管理，促进加快前沿医疗技术的临床转化。支持生物医药产业创新发展。支持基本医保与商业健康保险创新药目录内的新产品落地应用。将符合条件的中药饮片、医疗机构制剂按程序纳入医保支付范围。

五、健全基金管理和监管体系

（十）提升基金预算和运行管理

坚持以收定支、收支平衡，强化预算刚性约束。建立医保基金中长期精算平衡模型，开展重大政策调整事前论证与事后评价。深化基金绩效管理，强化绩效结果应用。健全医保基金财务管理制度，加强财务监督。健全基金监测预警机制。会同财政部门建立健全医保基金运行监测、风险预警和风险问题及时处置闭环管理机制。

（十一）持续强化基金监管力度

综合运用“日常监督、智能审核、专项整治、飞行检查”等手段，严厉打击医保领域各类违法违规行为，依法依规进行处理处罚。完善日常监督检查，加强医保协议管理，强化医院内控管理，引导定点医药机构开展自查自纠。持续开展专项整治，推进飞行检查扩面提质，省级飞行检查每年覆盖全省所有统筹区。市县医保部门五年实现对辖区内定点医药机构、医保经办机构现场检查全覆盖。

（十二）持续完善监管体系

持续推动落实医疗保障基金使用监督管理条例及其实施细则。拓展深化药品追溯码监管应用,探索开展与我省支付方式相适配的病种监管。加强基金监管队伍建设，探索容错纠错、激励约束机制。积极推进跨部门综合监管，及时协调解决重大或疑难问题。

六、建设医保公共服务体系

（十三）完善医保经办管理服务

积极构建与多层次医疗保障体系和省级统筹相适应的经办管理服务体系，配套出台医保经办操作规范。构建全省统一的经办服务体系，促进省、市、县、乡、村的管理体系和服务网络贯通、线上线下深度融合。指导乡镇（街道）落实履职事项清单中医保服务事项。推进医保强基工作，鼓励建设医保服务站点并配置终端设备，深化帮办代办质效。扩大“15分钟医保服务圈”覆盖范围。加强医保经办内部控制制度建设与执行，提升经办管理服务质效。强化对定点协议履行、医药费用结算等方面核查，防范履约风险。强化经办智能审核体系建设，建立经办智能审核规则共建共享机制。

（十四）推动公共服务供给多样化便利化

全面落实“高效办成一件事”，优化参保登记与关系转移接续流程，建立健全医保经办跨区域协作机制，推动高频事项“异地可办、就近能办”。深化推动医保基金结算清算改革，深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付。优化医保手工报销业务流程，推进医保手工报销业务“无证明”服务应用。

（十五）提升全民医保数智管理效能

依托全国统一的医保信息平台，继续推动定点医药机构全量医保数据上传及存储标准落地，进一步夯实医保数据质量基础，持续深化药品耗材追溯信息管理应用。建成医保影像云服务体系，实现跨机构跨区域影像调阅。探索推进一批“人工智能+”医保场景落地，建设个人医保云，推动健康产业信息贯通。强化医保信息化运行维护和安全保障体系建设。深化数据全生命周期治理，实施核心数据分级分类管控。

七、促进医疗、医保、医药协同发展和治理

（十六）健全“三医”协同发展和治理机制

巩固提升三明医改经验，深化“三医”协同改革工作协调机制，加强医保与卫健、药监部门协同，进一步深化医药卫生体制改革，健全“三医”在政策制定、落地执行、监督评价全过程协商共治机制，赋能医药卫生事业高质量发展。

（十七）推进“三医”信息共享

协助推进“三医一张网”信息化项目建设，按照“原始数据不出域，数据可用不可见”原则，完善“三医”数据专区建设，探索“三医”共享应用场景，拓展医保数据赋能场景，推动医保信息化标准化成果落地应用。

（十八）“三医”协同规划医药资源布局

全面开展定点医药机构资源配置工作，加强与区域卫生健康发展规划衔接，强化刚性约束。严格定点医药机构准入管理，实行定点医药机构分级分类管理。完善紧密型县域医共体医保政策，健全结余留用、合理超支分担的激励约束机制。支持基层首诊、双向转诊制度建设，促进优质医疗资源均衡布局下沉。

八、促进闽台医保融合与示范

（十九）依法依规将在闽台胞纳入我省基本医疗保障体系

落实在闽台胞按规定参加基本医疗保险并享受参保地基本医保待遇与结算服务。实现台湾居民来往大陆通行证、居住证与大陆居民身份证在医保业务应用同等便利。推广设立台企台胞医保服务专窗，优化在闽台胞医保管理服务。巩固拓展增进台湾同胞福祉和落实享受同等待遇的政策，探索便利台胞购买使用医保谈判创新药的措施。

（二十）健全完善台胞医保健保线上服务平台

拓展平台使用渠道，实现大陆基本医保业务和协助办理“台湾健保”医疗费用核退报销线上线下通办，台胞基本医保信息查询和业务办理、台胞健保核退线上预审、进度查询等线上办理。在台胞聚集区域设流动服务点或自助终端，开展参保宣传与健保核退辅导。

九、夯实长效稳固的发展基础

（二十一）强化法治建设、标准化建设和宣传交流

贯彻实施医疗保障法，探索制定医保地方法规规章，修订出台福建省生育保险规定。健全依法决策机制，规范重大行政决策程序。根据国家部署，完善省级医疗保障标准体系。利用多种方式、渠道，宣传医保政策，讲好福建医保故事。探索建立医保舆情防范化解机制。

（二十二）强化人才队伍建设

持续加强医保干部队伍能力建设，分层分类开展教育培训，统筹线上线下资源，搭建理论与实践转化平台，一体推进理论武装、业务实训和实践锻炼，推动干部队伍整体政治素质、专业能力和履职水平持续提升。打造政治可靠、本领高强、作风过硬的医保铁军。

十、规划保障与措施

坚持党对医疗保障工作的全面领导，把党的领导贯穿规划实施全过程各环节。健全职责清晰、协同高效的规划落地实施机制，强化跨部门统筹联动，充分发挥规划对全省医保事业改革发展的统筹引领作用。强化规划执行评价结果运用，把评估成效作为政策优化、工作改进的重要参考。加强资金保障，健全激励约束机制，推动各项改革任务落地落细，确保各项远景目标如期落地实现。